Inscription au service d’aide à domicile Aides / Solidarité Mis à jour le jeudi 01 février 2024 Identité du bénéficiaireNom(Nécessaire) Prénom Nom Adresse(Nécessaire)Veuillez commencer à saisir l’adresse puis sélectionnez une proposition d’autocomplétion correspondante.TéléphoneTéléphone portableE-mail(Nécessaire) Date de naissanceJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Numéro de sécurité socialeRégime Environnement familialRemarques Personnes à prévenir en cas d'urgenceIntervenant 1 Intervenant 2 Tuteur / Curateur Médecin Infirmier Assistant social État général du bénéficiaireLa personne est en capacité d'effectuer seule les tâches suivantes :(Nécessaire)OuiNonSe leverS’habillerSe laverSi vous avez répondu oui aux trois questions, nous vous invitons à préparer les éléments suivants qui faciliterons la suite du dossier, lorsque l’un de nos agents prendra contact avec vous : • Dernier avis d’impôts sur le revenu • Nom de la caisse de retraite principale de la personne concernée par la demandeÉtat physique – Remarques État psychologique Service(s) déjà mis en place et remarques diverses Prestations souhaitéesEntretien du cadre de vie Oui Non À quelle fréquence ? Entretien du linge Oui Non À quelle fréquence ? Courses Oui Non À quelle fréquence ? Préparation des repas Oui Non À quelle fréquence ? Prise des repas Oui Non À quelle fréquence ? Livraison des repas Oui Non À quelle fréquence ? Gestion administrative Oui Non À quelle fréquence ? RGPDConsentement(Nécessaire) J’accepte la politique de confidentialité.En cochant cette case et en soumettant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient utilisées pour me recontacter dans le cadre de ma demande indiquée dans ce formulaire. Les informations recueillies ne feront pas l’objet d’un traitement informatique autre que les finalités acceptées ci-dessus. Les données seront conservées pendant un an et seront ensuite supprimées automatiquement.CommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.