Inscription au portage de repas Aides / Solidarité Mis à jour le jeudi 01 février 2024 EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.Nom(Nécessaire) Prénom Nom Adresse(Nécessaire)Veuillez commencer à saisir l’adresse puis sélectionnez une proposition d’autocomplétion correspondante.Date de naissance(Nécessaire) Jour Mois Année Téléphone fixeTéléphone portableE-mail(Nécessaire) État matrimonial Marié(e) / Concubinage / Pacs Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) Situation du foyer Seul Avec une personne dépendante Avec une personne autonome Bénéficie déjà d'un service d'aide à domicile Oui Non Nom du service d'aide à domicileBénéficie d'un service de télé-assistance Oui Non Nom du service de télé-assistanceBénéficie de soins infirmiers à domicile Oui Non Nom du cabinet______________________________________________Date de début souhaitée JJ slash MM slash AAAA Régime particulier Sans régime particulier Sans sel Sans sucre Autre Si autre, précisez______________________________________________Contact 2 : Nom Prénom Nom Contact 2 : AdresseVeuillez commencer à saisir l’adresse puis sélectionnez une proposition d’autocomplétion correspondante.Contact 2 : TéléphoneContact 2 : Lien de parentéContact 3 Prénom Nom Contact 3 : adresseVeuillez commencer à saisir l’adresse puis sélectionnez une proposition d’autocomplétion correspondante.Contact 3 : TéléphoneContact 3 : Lien de parenté______________________________________________Observations particulièresConsentement(Nécessaire) J’accepte la politique de confidentialité.En cochant cette case et en soumettant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient utilisées pour me recontacter dans le cadre de ma demande indiquée dans ce formulaire. Les informations recueillies ne feront pas l’objet d’un traitement informatique autre que les finalités acceptées ci-dessus. Les données seront conservées pendant un an et seront ensuite supprimées automatiquement.